Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому
и атомному надзору по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение конкретных видов (типов) технических устройств
на опасных производственных объектах
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРИЕМОЧНЫХ ИСПЫТАНИЙ
(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)
№		дата		
В Федеральную службу
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
(территориальный орган Ростехнадзора)
Заявление
Прошу разрешить проведение приемочных испытаний

(наименование технического устройства)
Данное техническое устройство предназначено для применения на  

(приводится краткая характеристика опасных производственных объектов)
Сообщаю данные об организации-заявителе.
Полное и сокращенное наименование организации  

Должность и Ф.И.О. руководителя организации  

Место нахождения, юридический и почтовый адреса организации  

Идентификационный номер  

Контактные телефоны, факс и адрес электронной почты  

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

Подпись руководителя
организации-заявителя
(заверяется печатью)