Приложение к Приказу Россвязьохранкультуры
от 22.10.2007 № 315
Приложение 3. Образец заявления на выдачу дубликата свидетельства 
о регистрации СМИ

Рег. №		
“		”		200		г.	
(заполняется регистрирующим органом)	
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Название средства массовой информации:  

Причина утраты свидетельства:  

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка)	
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки)
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой 
свидетельства о регистрации по почте				
	(подпись)		(расшифровка)	

Учредитель СМИ
					
(Ф.И.О. учредителя или должность и Ф.И.О. уполномоченного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата
“		”		200		г.