Приложение к Приказу Россвязьохранкультуры
от 22.10.2007 № 315
Приложение 2. Образец заявления на регистрацию (перерегистрацию) СМИ,
внесение изменений в свидетельство о регистрации СМИ

Рег. №		
“		”		200		г.	
(заполняется регистрирующим органом)	

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
(для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом, банковские реквизиты, телефон, факс;
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон)

2. Название средства массовой информации  

3. Язык (языки)  

4. Адрес редакции, телефон, Ф.И.О. главного редактора
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

5. Форма периодического распространения массовой информации
(информационное агентство;
телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах, бюллетень, газета, журнал, сборник)

6. Предполагаемая территория распространения  

7. Примерная тематика и (или) специализация
(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем; формат, тираж СМИ
(для периодических печатных изданий)

9. Источники финансирования  

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем или собственником  

11. Только для перерегистрации:

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ  

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину внесения изменений)
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки)
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой 
свидетельства о регистрации по почте				
	(подпись)		(расшифровка)	

Учредитель СМИ
					
(Ф.И.О. учредителя или должность и Ф.И.О. уполномоченного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата
“		”		200		г.