Приложение № 12
к Приказу ФССП России
от 30.01.2008 № 26
Бланк структурного подразделения территориального органа ФССП России			
		(наименование суда, иного органа)	
“		”		г.			
к №			Должник:		
	(номер исполнительного производства)			(Ф.И.О., адрес)	
			
		Взыскатель		
			(Ф.И.О., адрес)	
			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отсрочке исполнения судебного акта, акта иного органа, должностного лица (рассрочке его исполнения, об изменении способа и порядка исполнения)
Судебный пристав-исполнитель  
(наименование структурного подразделения
	,
территориального органа ФССП России, адрес, фамилия, имя, отчество судебного пристава-исполнителя)
рассмотрев материалы исполнительного производства №		, возбужденного	
“		”		г. на основании исполнительного документа

(наименование исполнительного документа,
	,
его реквизиты, наименование и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)
установил  
(указать обстоятельства, препятствующие совершению исполнительных действий, в связи
с которыми необходима отсрочка, рассрочка, изменение способа и порядка исполнения)
В соответствии со ст. 37 Федерального закона “Об исполнительном производстве” взыскатель, должник, судебный пристав-исполнитель вправе обратиться с заявлением о предоставлении отсрочки или рассрочки исполнения судебного акта, акта другого органа или должностного лица, а также об изменении способа и порядка его исполнения в суд, другой орган или к должностному лицу, выдавшим исполнительный документ.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 37 Федерального закона
“Об исполнительном производстве”, прошу рассмотреть вопрос об отсрочке исполнения судебного акта, акта другого органа (рассрочке его исполнения либо об изменении способа и порядка исполнения)

(наименование исполнительного документа,

его реквизиты, наименование и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)
Приложение:
1. Копия исполнительного документа, на основании которого возбуждено исполнительное производство.
2. Копия постановления о возбуждении исполнительного производства.
3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, препятствующие совершению исполнительных действий.
Судебный пристав-исполнитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

К и/п №