Приложение 5
к Порядку
(в ред. Приказа ФСФР РФ от 27.05.2008 № 08-21/пз-н)
СВЕДЕНИЯ
о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа (руководителе отдельного структурного подразделения, осуществляющего деятельность специализированного депозитария), членах совета директоров (наблюдательного совета), членах коллегиального исполнительного органа, контролере (руководителе службы внутреннего контроля) соискателя лицензии 
на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными
фондами или на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов
и негосударственных пенсионных фондов

“		”		20		г.	
(дата составления)

(полное наименование соискателя лицензии)
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания		
7	Сведения обо всех управляющих компаниях, специализированных депозитариях, акционерных инвестиционных фондах, профессиональных участниках рынка ценных бумаг, кредитных организациях, страховых организациях, негосударственных пенсионных фондах (далее – финансовая организация), в которых физическое лицо осуществляет функции единоличного исполнительного органа или является членом коллегиального исполнительного органа по состоянию на дату представления настоящих сведений либо осуществляло указанные функции или являлось членом указанного органа в течение последних 5 лет, предшествующих дате составления настоящих сведений	(указываются полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии), наименование должности, которую занимает или занимало физическое лицо, срок ее занятия)	
8	Сведения о фактах аннулирования за последние 3 года, предшествующие дате составления настоящих сведений, лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа	(указываются сведения, предусмотренные пунктом 7 настоящих сведений, о финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, а также дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, дата совершения нарушения, за которое аннулирована лицензия; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии указывается на это обстоятельство)	
9	Сведения об истечении срока, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации	(в случае, если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)	
10	Сведения о судимости за умышленные преступления	(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство)	
11	Сведения о высшем профессиональном образовании	(указываются наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание высшего учебного заведения)	
12	Сведения о соответствии установленным федеральным органом исполнительной власти по рынку ценных бумаг требованиям к квалификации	(указываются дата и номер решения о присвоении квалификации и выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, наименование специализации в области финансового рынка, серия и номер бланка квалификационного аттестата)	
13	Сведения о соответствии лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, установленным федеральным органом исполнительной власти по рынку ценных бумаг требованиям к профессиональному опыту	(указывается срок работы в должности руководителя отдела или иного структурного подразделения организации, осуществляющей деятельность на финансовом рынке, саморегулируемой организации, объединяющей организации, осуществляющие деятельность на рынке ценных бумаг и коллективных инвестиций, Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, Федеральной службы по финансовым рынкам, их территориальных органов, Министерства финансов Российской Федерации, финансовых органов субъектов Российской Федерации, Центрального  банка Российской Федерации, в должностные обязанности которого входило принятие (подготовка) решений по вопросам, непосредственно связанным со специализацией в области финансового рынка)	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.