Приложение 1
к Приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 20.02.2008 № 37
Руководителю

(наименование исполнительного органа Фонда)
Заявление
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер:											
В соответствии с “Правилами  финансирования в 2008 году и в плановый период 2009 – 2010 годов предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами”, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 30.01.2008 № 43н (зарегистрирован в  Минюсте России 18.02.2008 № 11174), прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать, какие):
1. План финансирования в 200		году предупредительных мер по сокращению
	
производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.
3. и другие документы, предусмотренные правилами.
Руководитель
					
(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		год	
М.П.
Заявление принял						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп исполнительного органа
Фонда, который принял заявление