Приложение № 1
к Порядку
Территориальное управление Россельхознадзора
по		

№		от	“		”				г.	
Сведения об образце
Название отдела и подразделения  

Вид продукции (культура)  
(зерно, посадочный материал, продовольственные грузы, лесопродукция, упаковка и др.)
Страна происхождения  
(для импортной продукции)
Место происхождения  
(субъект Российской Федерации)
Объем партии, от которой отобран образец или площадь подкарантинного объекта

(вес, объем, количество мест, площадь)
Место отбора образца  

Наименование образца  
(продукция, почва, насекомые, семена сорных растений, пораженные части растений, 
спилы древесины)
Состояние образца  
(насекомые – живые, мертвые)
Вес (объем) образца  

Образец отобрал  
(должность, Ф.И.О.)
Вредители:		

	
Болезни:		

	
Гельминты:		

	
Сорняки:		

	

Дата отбора образца		Подпись должностного лица