Контрольный талон
к справке №  	

Справка выдана
1.  
(фамилия, имя, отчество,

год рождения)
2. Находится на лечении
с		200		г.	

по		200		г.	
3. Диагноз
(полный):  

4. Домашний
адрес:  

5. Медицинская карта №  

6. Председатель ВВК:

(фамилия, имя, отчество)
Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм
М.П.
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии	Приложение 13
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России 
от 09.01.2008 № 1
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 30.10.2008 № 362)	

СПРАВКА №		
о степени тяжести увечья
Выдана  
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
19		года рождения в том, что он находился на стационарном (амбулаторном) лечении в	

(наименование лечебного учреждения)
с “		”		200		г.	по “		”		200		г.	
по поводу  
(указать полный диагноз и дату получения увечья (ранения, травмы, контузии))

что в соответствии с разделом		Перечня, утвержденного Постановлением Правительства	
Российской Федерации от 28 июля 1998 г. № 855,
относится к		увечью (ранению, травме, контузии).	
	(указывается: тяжелому или легкому)		

М.П.
Председатель ВВК				
	(подпись)		(фамилия)	

“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии: