Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии	Приложение 12
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 1	

СПРАВКА №		
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
с неблагоприятным жарким климатом
Ф.И.О. (полностью)  

Год рождения  

Специальное звание  

Член семьи сотрудника, работник органов по контролю за оборотом наркотиков (нужное записать)

Место службы, работы  

Жалобы  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания, травмы  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

Результаты исследований:
Лабораторных  

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)  

Электрофизиологических  

Инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)

Заключение врачей-специалистов:
Хирург  

Терапевт  

Невролог  

Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического и наркологического диспансеров)

Офтальмолог  

Оториноларинголог  

Гинеколог (указать состояние молочных желез)  

Стоматолог  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)  

Диагноз (по-русски)  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):

Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: