Приложение 11
к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 1
ПРОТОКОЛ №		

Заседания		военно-врачебной комиссии		

(наименование комиссии)
от “		”		200		г. по определению причинной связи заболевания, увечья	
(травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Должность  

4. Специальное звание  

5. В Вооруженных Силах, МВД, ФСБ, ФСНП и других федеральных органах исполнительной

власти с		по		
6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с		по		
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера и т.п.):

9. Установлено:
Фамилия		имя		
отчество		год рождения		
специальное звание  

поступил на службу в органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ “		”		200		г.	
Указать данные о прохождении службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ; орган наркоконтроля на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен из органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и др.

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

врач-эксперт:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Результаты голосования членов комиссии:
“ЗА”		человек, “ПРОТИВ”		человек.	
Особое мнение членов комиссии:

12. Заключение ВВК

Председатель комиссии  
(специальное звание)
				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Члены комиссии  
(специальное звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

13. Приложение к протоколу заседания		ВВК		
			(указать наименование)	
	от “		”		200		г. №		
на		листах (выписки из рассмотренных документов).	

14. Заключение		ВВК	

(указать наименование)
от “		”		200		г. №		отправлено		
									(указать, кому отправлено,	

адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело №		том		стр.		за 200		г.	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)