Приложение 10
к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 1
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №		

“		”		200		г. Военно-врачебной комиссией		

по направлению		освидетельствован:	
1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Год рождения:  

3. Специальное звание, должность:  

4. В Вооруженных Силах служил с		г. по		г., в МВД служил с		г.	

по		г., в ФСБ служил с		г. по		г., в ФСНП служил с		г. по		г.	

5. В ФСКН России с		по		

6. Рост		см. Масса тела		кг. Окружность грудной клетки		см.	
7. Жалобы:  

8. Анамнез:  

9. Находился на обследовании, лечении:  

10. Данные объективного исследования:  

11. Результаты специальных исследований:

12. Заключение ВВК:
а) диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) категория годности к службе в органах наркоконтроля (годность к службе в должности,

подразделении и виде деятельности): на основании статьи		графы		
Расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом ФСКН России

от “		”		200		г. №		)		

(указать заключение комиссии)
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии:  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)