Угловой штамп
подразделения, территориального органа, организации Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков	Приложение 7
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 1	

СПРАВКА №		
о травме

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного сотрудника,

занимаемая им должность, наименование подразделения, органа, организации ФСКН России,

в котором он (она) служит)
“		”		200		г. получил(а)		

(вид, характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии))

Указать обстоятельства, при которых получено увечье (ранение, травма, контузия) (записать одну из двух формулировок обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), установленного в результате служебной проверки)
– “увечье (ранение, травма, контузия) получено при исполнении служебных обязанностей”;
– “увечье (ранение, травма, контузия) получено в результате несчастного случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей”

(указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия))

“увечье (ранение, травма, контузия) получено в (вне) алкогольного, наркотического, токсического опьянения” (нужное записать)  

нахождение под следствием или судом (нужное записать)  

Выдана для представления в  
(наименование учреждения, куда представляется справка)
Начальник
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.