Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии	Приложение 6
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 1	

АКТ №		
медицинского освидетельствования
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Гражданская профессия, специальность, должность  

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил)  

5. В Вооруженных Силах служил с		года по		год,	
в МВД служил с		года по		год,	
в ФСБ служил с		года по		год,	
в ФСНП служил с		года по		год.	

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с		по		
7. Специальное (воинское) звание, должность  

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев  

9. Когда и где лечился  

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни)  

11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование комиссии, год освидетельствования)  

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным)  

13. Домашний адрес и телефон  

14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. На обследование в рамках медицинского освидетельствования согласен. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
“		”		200		г.		
							(подпись)	
Проверил секретарь комиссии  

МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА
Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия, номер, категория годности к военной службе); служебного удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер)  

ЖАЛОБЫ:  

АНАМНЕЗ:
1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.):  

2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда:  

3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции:  

4. Алкоголь, наркотики, курение:  

5. Начало и течение основных заболеваний:  

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост		см   Вес		кг	

Окружность груди: спокойно		вдох		выдох		
Спирометрия:  

Динамометрия ручная: правая кисть		левая кисть		
Телосложение  

Покровы тела  

Лимфатические узлы  

Мышечная система  

Костная система и суставы  

Периферические сосуды  

Мочеполовая система  

Анус и прямая кишка  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись хирурга  

2. Данные исследования внутренних органов:
Питание  

Кожные покровы  

Видимые слизистые оболочки  

Органы внутренней секреции  

Органы дыхания  

Органы кровообращения  

Функциональная проба	В покое сидя	После 15 приседаний	Через 2 мин.	
Пульс				
Артериальное давление				
Органы пищеварения  

Печень  

Селезенка  

Почки  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись терапевта  

3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы  

Двигательная сфера  

Рефлексы  

Чувствительность  

Вегетативная нервная система  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись невролога  

4. Данные осмотра психиатра:  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись психиатра  

5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение  

	Правого глаза	Левого глаза	
Острота зрения без коррекции			
Острота зрения с коррекцией			
Рефракция скиаскопически			
Бинокулярное зрение			
Двигательный аппарат  

Слезные пути  

Веки и конъюнктива  

Зрачки и их реакции  

Передние отрезки глаз и глубокие среды  

Глазное дно  

Ночное зрение  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись офтальмолога  

6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань  

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха  

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы  

Барофункция уха  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись оториноларинголога  

7. Данные дермато-венерологического исследования:  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись дерматовенеролога  

8. Данные стоматологического исследования:  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись стоматолога  

9. Данные гинекологического исследования:  

Диагноз  

Заключение  

Дата и подпись гинеколога  

Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований:

10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья, заболевания

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
на основании статьи		графы		Расписания болезней (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, приложение 1 к Инструкции,

утвержденной Приказом ФСКН России от “		”		200		г. №		)	

Примечание:  

Председатель комиссии		Врачи-эксперты	

М.П.			

“		”		200		г.