Приложение 2
к административному регламенту Федеральной службы по надзору 
в сфере природопользования 
по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля 
за геологическим изучением, рациональным использованием 
и охраной недр
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 17.09.2009 № 297)
Образец
	“		”		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

(Федеральная служба по надзору в сфере природопользования,

ее территориальный орган, адрес, телефон, факс, e-mail)
АКТ №		
проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований
по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр
“		”		20		г. по адресу:		
							(место проведения проверки)	
На основании:  
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:  

Акт составлен:  
(наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)  
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:  
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:  
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных нормативными правовыми актами:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено  

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)	
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)	

Прилагаемые документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
“		”		20		г.		
							(подпись)	
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)