Приложение 3
к административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования 
по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля 
за геологическим изучением, рациональным использованием 
и охраной недр

(полное наименование органа государственного геологического контроля,

должностное лицо которого выдало предписание, с указанием адреса, телефона, факса, e-mail)
ПРЕДПИСАНИЕ №		
по устранению выявленных нарушений при проведении работ 
по геологическому изучению, использованию и охране недр, а также 
по соблюдению условий лицензии на пользование недрами
“		”		200		г.	г.		
На основании акта проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

от		№		я,		

(Ф.И.О., инспекторская должность, № служебного удостоверения)
ПРЕДПИСЫВАЮ:

(наименование лица, которому выдается предписание)
№ п/п	Содержание предписания	Срок исполнения	Основание вынесения предписания	
1	2	3	4	

				
Пользователь недр обязан проинформировать об исполнении соответствующих пунктов настоящего предписания орган государственного геологического контроля, должностное лицо которого выдало предписание, в течение 7 дней с даты истечения срока их исполнения.
Должностное лицо органа государственного
геологического контроля  
(Ф.И.О., подпись)
Предписание получено  
(Ф.И.О., должность, дата, подпись)