II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________

___________________________________________________________________________

2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан ______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ │

│Я, ______________________________________________________________________│

│заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное│

│записано верно и соответствует действительности. │

│ │

│Подпись заявителя ______________ Дата ______________________│

│ │

│Я _______________________________________________________________________│

│заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с│

│русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное│

│записано верно и соответствует действительности. │

│ │

│Подпись заявителя ______________ Дата ______________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА │

│Я, ______________________________________________________________________│

│заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского│

│на _________________ язык и с ______________ на русский язык. │

│Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос,│

│что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен│

│с вышеизложенным. │

│ │

│Подпись переводчика _________________ Дата ___________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись __________________

Дата "__" _________________ г. Время окончания опроса ________