Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации
по предоставлению политического убежища иностранным гражданам и лицам без гражданства
(угловой штамп территориального
органа ФМС России)
СВИДЕТЕЛЬСТВО №		
о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства
Российской Федерацией политического убежища
Настоящее свидетельство выдано  
(фамилия, имя (имена), отчество)

число, месяц, год рождения  

гражданство  

в том, что Указом Президента Российской Федерации от  

№		ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.	
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)  

Кем выдано  

Номер		, дата выдачи		, срок действия		
Вместе с  
(фамилия, имя (имена), отчество)
политическое убежище предоставлено членам его семьи:
№
п/п	Фамилия, имя (имена), отчество	Дата и место рождения	Степень родства	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)	

					
Свидетельство выдано:  
(наименование территориального органа ФМС России)
Дата выдачи:  

(должность, специальное звание руководителя территориального органа ФМС России)		(подпись)		(и., о., фамилия)