Приложение № 3
Сводный отчет 

(наименование подведомственного учреждения, обособленного структурного подразделения подведомственного учреждения)
№	Наименование, ИНН	Местонахождение, адрес	Дата 
- (дата составления описи)
- (дата представления всех необходимых документов)	Рекомендации 	Примечания 	Реестровый номер лицензии (для лицензиатов)	Срок действия лицензии (для лицензиатов)	
Предоставление лицензии	
1								
2								
Отказ в предоставлении лицензии	
1								
2								
Продление срока действия лицензии	
1								
2								
Переоформление документов, подтверждающих наличие лицензии	
1								
2								
Отказ в переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензии	
1								
2								
Досрочное прекращение действия лицензии	
1								
2								

Руководитель (заместитель руководителя)				
	(Ф.И.О., должность)		(подпись)