УТВЕРЖДАЮ		Приложение 6
к Инструкции (п. 34),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 2	
			
(начальник территориального органа			
			
ФСКН России,			
			
специальное звание)			
		Пенсионное дело №		
М.П.			№		
	(подпись)		№		

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
семье сотрудника (пенсионера)  
(должность,

специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника, год и место рождения)
	,

умершего	“		”		20		г. вследствие причин, связанных (не связанных)
	
с исполнением служебных обязанностей.
Денежное довольствие для исчисления пенсии:
а) должностной оклад		руб.		коп.	
б) оклад по специальному званию		руб.		коп.	
в) проц. надбавка за выслугу лет (
		%)
		руб.		коп.	
г)				руб.		коп.	

Всего			руб.		коп.	
Надбавки к пенсии и повышения  

Члены семьи, на которых назначается пенсия:
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Число, мес. и год рожд.	Группа инвалид.	Прекращение выплаты пенсии	
				дата	причина	

						
Получатель пенсии  
(фамилия, имя, отчество)
Пенсия назначена с	“		”		20		г.	
Сумма пенсии в месяц  
(цифрами и прописью)

Условия выплаты пенсии  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	
стр. 2 формы
Место выплаты пенсии:
Учреждение
Сбербанка России	Номер и дата
Разрешения на выплату пенсии	Учреждение
Сбербанка России	Номер и дата Разрешения на выплату пенсии	

				

Перерасчет пенсии:
Причина перерасчета	С какого времени производится перерасчет	Денежное довольствие для исчисления пенсии при перерасчете	Размер пенсии	Условия выплаты пенсии	
					
Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	

Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	

Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	

стр. 3 формы
Причина перерасчета	С какого времени производится перерасчет	Денежное довольствие для исчисления пенсии при перерасчете	Размер пенсии	Условия выплаты пенсии	
					
Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	

Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	

Сумма пенсии прописью  

Начальник финансового (пенсионного) подразделения  

Специалист  

“		”		20		г.	
Отметки о вручении пенсионного удостоверения и документов, дающих право на соответствующие льготы и социальные гарантии:  

Специалист  

стр. 4 формы
Домашний адрес и телефон получателя пенсии:
1.  

2.  

3.  

4.  

Данные о материально-бытовом положении пенсионера:

Отметки о выдаче путевок, оказании помощи и другое:

Замечания по пенсионному делу: