Приложение 2
к Инструкции (п. 16),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 2
Образец
Кому  

от  

	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

Телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии
В связи с увольнением со службы		прошу назначить мне пенсию	
	(дата увольнения)		

(указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы)

Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение Сберегательного банка Российской Федерации  
(номер учреждения Сбербанка России, а при необходимости и адрес)

О себе сообщаю следующие данные: 
1. Родился(ась)  
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы проживал(а) в  
(указать местность)

Прибыл(а) к избранному месту жительства  
(дата прибытия)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы  

4. При увольнении выплачено денежное содержание по  
(число, месяц, год)
Оборотная сторона формы
5. В настоящее время  
(указать, получает ли пенсию, от какого органа,

а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям:  
(указать об участии в боевых действиях, 

работах по ликвидации последствий радиационных аварий и другие)
7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи:  
(указать фамилии, имена и отчества,

число, месяц, год рождения жены или мужа и детей,

время предстоящего окончания учащимися детьми образовательных учреждений)

8. В настоящее время		работаю		
	(да, нет)		(место работы, занимаемая должность)	

9. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.
К заявлению прилагаю следующие документы:  

Подпись заявителя  

“		”		20		г.	

Заявление принято 	“		”		20		г.	
Предъявлен  
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, его номер, кем и когда выдан)
Подпись должностного лица, принявшего заявление