Приложение N 1. Заявление (Форма)

Руководителю федерального

казенного учреждения "Аппарат

Общественной палаты

Российской Федерации"

_________________________________

(ф.и.о.)

от участника конференции

по выдвижению кандидатов в члены

Общественной палаты Российской

Федерации от ____________________

(наименование

федерального округа)

федерального округа

_________________________________

(ф.и.о.)

_________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _____________,

выдан ___________________________

(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с участием в конференции по выдвижению кандидатов в члены

Общественной палаты Российской Федерации от _______________________________

(наименование федерального

округа)

федерального округа, проходившей с "__" _____ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

в г. ______________________, прошу возместить понесенные расходы в порядке,

предусмотренном Постановлением Правительства Российской Федерации

от 21 февраля 2008 г. N 108, в размере _____________ рублей.

Документы, подтверждающие произведенные расходы (проезд, наем жилого

помещения, суточные), прилагаются на ____ листах.

Денежные средства прошу перечислить ___________________________________

(реквизиты организации федеральной

___________________________________________________________________________

почтовой связи по месту жительства заявителя либо реквизиты

счета заявителя в кредитной организации)

"__" __________ 200_ г. _________________

(дата) (подпись)