Приложение № 14
к Административному регламенту

(наименование территориального органа

Федеральной регистрационной службы)
Заявление
Я,		,	
	(полностью фамилия, имя, отчество адвоката)		
	, проживающий(ая) по адресу		
(регистрационный номер в реестре)			
	,

контактный телефон 		, адрес электронной почты 1		,	
прошу внести изменения в реестр адвокатов  
(наименование субъекта Российской Федерации)
в связи с изменением фамилии, имени, отчества (необходимое изменение подчеркнуть)

на		и выдать мне новое удостоверение.	
	(указать измененные сведения)		

Приложение: на		л., в том числе фотография.	

(дата)		(подпись)