Приложение N 4. Экзаменационный лист государственного гражданского служащего

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ

государственного гражданского служащего

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________

3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого

звания ____________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и

___________________________________________________________________________

квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

___________________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или

стажировке ________________________________________________________________

(документы о профессиональной переподготовке, повышении

___________________________________________________________________________

квалификации или стажировке)

5. Замещаемая должность государственной гражданской службы на день

проведения квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Стаж государственной службы (в том числе стаж государственной

гражданской службы) _______________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________

8. Классный чин юстиции (гражданской службы) ______________________________

(наименование классного чина и

___________________________________________________________________________

дата его присвоения)

9. Вопросы к государственному гражданскому служащему и краткие ответы на

них _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной (конкурсной)

комиссией _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Предложения, высказанные государственным гражданским служащим

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Оценка знаний, навыков и умений (профессионального уровня)

государственного гражданского служащего по результатам квалификационного

экзамена __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(признать, что государственный гражданский служащий сдал квалификационный

экзамен, и рекомендовать его для присвоения классного чина юстиции

(гражданской службы);

признать, что государственный гражданский служащий не сдал квалификационный

экзамен)

13. Количественный состав аттестационной (конкурсной) комиссии ____________

На заседании присутствовало ____________ членов аттестационной (конкурсной)

комиссии

Количество голосов за ____, против ____

14. Примечания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной (конкурсной)

комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной (конкурсной)

комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной

(конкурсной) комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Члены аттестационной

(конкурсной) комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена ________________________________

С экзаменационным листом ознакомился ______________________________________

(подпись государственного гражданского

служащего, дата)

(место для печати

государственного

органа)