Приложение № 4
к Регламенту
Образец
жалобы на действие (бездействие) должностного лица

Исх. от		№		ФАС России	
					
Жалоба
* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:  

* Местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя (фактический адрес):

Телефон:  

Адрес электронной почты:  

Код учета: ИНН  

* Ф.И.О. руководителя юридического лица  

* на действия (бездействие):

(должность, Ф.И.О. должностного лица антимонопольного органа)

* Существо жалобы:  
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием),

со ссылками на пункты регламента)

Перечень прилагаемой документации

М.П.  
(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)