Приложение 2
к Административному регламенту
Федерального агентства по атомной
энергии по исполнению государственной
функции по выдаче сертификатов
(разрешений) на перевозки радиоактивных
материалов и ведение их реестра
Форма заявки
Бланк предприятия-заявителя
исх. номер  	

Начальнику Управления ядерной и радиационной безопасности, организации лицензионной и разрешительной деятельности Росатома

(Ф.И.О.)
119017, Москва, ул. Б. Ордынка, 24/26
Руководителю  

(экспертной организации)

(Ф.И.О.)

(адрес экспертной организации)

ЗАЯВКА
Прошу Вас выдать (осуществить пересмотр, выдать дополнение, извещение об 

изменении) сертификат (разрешение)		на конструкцию	
	(конкретно тип сертификата-разрешения)		
(перевозку)  
(указывается название или обозначение РМ, упаковки или упаковочного комплекта)
сроком на		лет.	
Заявитель является  
(дается информация о заявителе)

На деятельность в области использования атомной энергии предприятие имеет лицензию(и)  
(указывается название, номер, сроки действия и орган, выдавший лицензию)
(Также может быть указана любая дополнительная информация)
Банковские реквизиты -  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
Приложение.	1.		
	2.		
			/	
Приложение только во 2-й адрес
Руководитель предприятия				
	(подпись)		(Ф.И.О.)