Приложение № 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24.12.2007 № 796
Решение
негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о передаче средств пенсионных накоплений
в резерв Пенсионного фонда Российской Федерации
по обязательному пенсионному страхованию
“		”				г.	№		
(число, месяц, год вынесения решения)

(наименование негосударственного пенсионного фонда, 
осуществляющего обязательное пенсионное страхование)
в соответствии с пунктом 24 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 742 (далее – Правила), принял решение о передаче в резерв Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию средств пенсионных накоплений следующих умерших застрахованных лиц:
№ п/п	Умершие застрахованные лица	Дата смерти	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Сумма передаваемых средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии на дату вынесения настоящего решения
(руб., коп.)	Основания передачи средств (в соответствии с п. 24 Правил)	
	фамилия	имя	отчество					
1	2	3	4	5	6	7	8	

					
(должность уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда)		(ф.и.о.)		(подпись)	
М.П.