Приложение № 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24.12.2007 № 796
Решение
негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об определении доли правопреемника в сумме 
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица
“		”				г.	№		
(число, месяц, год вынесения решения)

(наименование негосударственного пенсионного фонда, 
осуществляющего обязательное пенсионное страхование)
в соответствии с пунктом 17 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных Постановлением 
Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 742, рассмотрел заявление 
о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете 
накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество умершего застрахованного лица,

страховой номер его индивидуального лицевого счета,
	,
номер и дата договора об обязательном пенсионном страховании, заключенного негосударственным пенсионным фондом с застрахованным лицом)
правопреемника:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения		

реквизиты документа,		
удостоверяющего 		
личность		

дата и номер регистрации	“		”				г.	
заявления	№		
и принял решение о том, что в связи с произведенной выплатой всей суммы средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица, другим правопреемникам на основании решения о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии умершего застрахованного лица, от	“		”				г.,	
определить  
(фамилия, имя, отчество правопреемника)
долю в общей сумме средств пенсионных накоплений, учтенной на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица на дату вынесения указанного решения, в следующем размере:
Общая сумма средств 
пенсионных накоплений 
(руб., коп.)	Размер доли, причитающейся правопреемнику (%)	Сумма средств пенсионных накоплений, причитающаяся к выплате правопреемнику в соответствии с размером его доли (руб., коп.)	
1	2	3	

					
(должность уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда)		(ф.и.о.)		(подпись)	
М.П.