Приложение № 5
к Административному регламенту Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации и осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях
(Образец)
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
Региональное (Межрегиональное) управление №		

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса, электронный адрес)
АКТ
по результатам мероприятий по надзору
от “		”		200		г.	
На основании распоряжения Руководителя Регионального (Межрегионального) управления

№		ФМБА России от “		”		200		г. должностным лицом	

(структурное подразделение, должность, Ф.И.О., проводившего мероприятие по надзору (контролю))

с участием

(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)

в период с		по		200		г. проведены мероприятия	
по надзору в отношении:

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

расположенного по адресу:

юридический
адрес:  

данные о государственной
регистрации:  

в присутствии:  
(Ф.И.О. представителя (представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятия по надзору (контролю), и их подписи)

Данные о наличии журнала учета мероприятий
по надзору  

Данные о применении специальных технических средств в ходе мероприятия по надзору

В результате проведенных мероприятий по надзору установлено следующее:

К Акту прилагаются *

(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения),

проведенных исследований (испытаний), санитарно-эпидемиологических экспертиз,

объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения,

другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю))

С актом по результатам мероприятия по надзору (контролю) ознакомлены:
Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть)
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Лица, участвовавшие при проведении мероприятий по надзору (контролю):
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Акт по результатам мероприятия по надзору (контроля) составлен на		листах	
в двух экземплярах.
Экземпляр №		Акта вручен:	“		”		200		г.	

	/		/		
(представитель юридического лица или индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Должностное(ные) лицо(а) Регионального (Межрегионального) управления №  	

ФМБА России:
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
	/		/		
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)