Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению, выдаче, продлению срока действия, восстановлению
и по исполнению государственной функции
по аннулированию виз иностранным гражданам и лицам без гражданства
Регистрационный №			Место
для
фотографии	
ВИЗОВАЯ АНКЕТА		
		
Прошу оформить (продлить, восстановить) визу в связи с				

О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия		/		
	(кириллица)		(латиница)	
2. Имя, другие имена, отчество (согласно паспорту)/		/	
	(кириллица)		

(латиница)
3. Другие когда-либо использовавшиеся имена (до брака, псевдонимы, религиозные саны и т.д.)

4. Дата рождения (дд/мм/гг)  

5. Место рождения  

6. Гражданство  

7. Серия паспорта		№ паспорта		
8. Срок действия паспорта (дд/мм/гг)  

9. Пол		10. Миграционная карта №		
11. Дата въезда (дд/мм/гг)		12. КПП въезда		13. Цель поездки		
14. Принимающая сторона (для юр. лица – наименование, населенный пункт; для физ. лица – Ф.И.О., адрес проживания)  

15. Адрес постановки на миграционный учет  

16. Маршрут предполагаемого пребывания (населенные пункты)  

17. Адрес постоянного проживания, телефон, факс, E-mail  

18. Место работы или учебы, должность (наименование, адрес, телефон, факс, E-mail)  

19. Имеете ли вы родственников на территории РФ  
(полное имя, степень родства, дата рождения, адрес проживания)

Сведения об имеющейся (имевшейся) визе:
20. Серия бланка		номер бланка		21. Идентификационный №		
22. Срок действия: с		по		

23. Кратность визы: однократная		двукратная		многократная		
24. Вид визы (категория)		25. № приглашения		
26. Страна, город и дата получения визы  

Оборотная сторона
Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках (несовершеннолетних детях,
супруге, в случае вписания их в паспорт заявителя):
Фамилия, имя	Дата рождения	Гражданство	Адрес постоянного проживания	

				

К заявлению прилагаю следующие документы:

Я заявляю, что данные, указанные в визовой анкете, являются достоверными. Мне разъяснено, что указание неправильных данных может повлечь за собой отказ в выдаче визы (продлении, восстановлении).
“		”		20		г.		
							(подпись)	
Сведения, указанные в заявлении, сверены с предоставленными документами:
“		”		20		г.		
							(должность, фамилия, подпись сотрудника, принявшего заявление)	
Расписка в получении визы
Я,  
(фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или его принимающей стороны)
“		”		20		г. получил(а) визу:	

серия бланка		номер бланка		,	

идентификационный №		.	
Мне разъяснено об ответственности за нарушение режима пребывания в Российской Федерации.
“		”		20		г.		
							(подпись)