Приложение № 3
к Административному регламенту 
Образец бланка
Штамп органа	Начальнику информационного центра	
		
“		”		20		г.	(МВД, ГУВД, УВД по субъекту Российской Федерации)	
№				
	г.		
сообщение
о смерти лица, ранее прошедшего государственную
дактилоскопическую регистрацию формы 3-д

(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения)
прошедший(ая) государственную дактилоскопическую регистрацию  

(форма регистрации, когда, где, по каким основаниям)

Умер(ла) “		”		20		г.		
(номер записи акта)

(от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)

Начальник  
(наименование органа)
			
(подпись)		(фамилия)	

“		”		20		г.