(в ред. Приказа Минфина России от 15.06.2020 № 103н)

Утверждаю
Руководитель				
учреждения	(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		20		г.	

АКТ №		

о списании бланков строгой отчетности	КОДЫ	
Форма по ОКУД	0504816	
	от “		”		20		г.	Дата		
Учреждение		по ОКПО		
				
ИНН		КПП		
Ответственное лицо				

Дебет счета		Кредит счета		
Комиссия в составе  
(должность, фамилия, инициалы)

	,

назначенная приказом (распоряжением) от “		”		20		г.  №		, составила настоящий акт	

в том, что за период с “		”		20		г.  по “		”		20		г.	
подлежат списанию:
Бланк строгой отчетности	Причина списания	Дата уничтожения (сжигания)	
номер	серия			
1	2	3	4	

				

				

				

Председатель						
комиссии	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Члены комиссии:						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.