Приложение № 1
к Административному регламенту

(Ф.И.О. физического лица либо

наименование юридического лица

с указанием почтового адреса)
Номер запроса		
СООБЩЕНИЕ
“		”		200		г.	

(Ф.И.О., должность уполномоченного должностного лица)
рассмотрев запрос		от		
	(инициалы, фамилия физического лица либо юридического лица)		(дата)	

(краткое описание сущности запроса)

(изложение информации)

			
(подпись лица, предоставившего информацию)		(фамилия, инициалы)	
Примечание