Приложение № 8
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев

(наименование территориального органа ФМС России)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,
разлученного с родителями или не имеющего родителей 
Место
для фотографии	Дата заполнения		
	Фамилия и инициалы регистратора	
		
1. Фамилия, имя, отчество  

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать  

2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими лицами  

3. Число, месяц, год рождения  

4. Пол  

5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт)  

6. Адрес последнего постоянного места жительства  

7. Национальность  

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и когда выдан)  

9. Родной язык  

10. Другие языки, которыми владеет ребенок  

11. Вероисповедание  

12. Образование  

13. Особые приметы  

14. Состояние здоровья  

15. Группа крови  

16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства):  

17. Сведения о родственниках:
Фамилия, имя, отчество матери  

ее возраст		, национальность		,	
последний известный адрес  

дата последнего контакта с ней  

Оборотная сторона
Фамилия, имя, отчество отца  

его возраст		, национальность		,	
последний известный адрес  

дата последнего контакта с ним  

Другие родственники (указать степень родства, фамилию, имя, отчество, возраст, известный адрес, дату последнего контакта)  

18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации (с территории иностранного государства или с территории одного субъекта Российской Федерации на территорию другого субъекта Российской Федерации)  

19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным с родственниками (фиксируется максимально подробно)  

20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (фамилия, имя, отчество, адрес)

21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения опросного листа  

Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований)  

Руководитель территориального органа ФМС России

(фамилия, инициалы, подпись)
“		”		г.	
М.П.