Приложение № 7
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Направление
на медицинское освидетельствование лица,
подавшего ходатайство о предоставлении статуса
вынужденного переселенца, и членов его семьи

(наименование учреждения)
Гражданин(ка)  

паспорт серия		№		, выданный		
и члены его (ее) семьи:
Фамилия, имя, отчество	Год рождения	

		

		
прибывшие из  

направляются на медицинское освидетельствование в связи с рассмотрением их ходатайства о предоставлении статуса вынужденного переселенца.
“		”		г.	Сотрудник территориального органа ФМС России	

(должность, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.

(линия отреза)
Корешок направления на медицинское освидетельствование
Направление на медицинское освидетельствование выдано гр.  

	и членам его семьи в составе		человек.	

Дата выдачи				
			(подпись лица, получившего направление)