Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Наименование территориального органа ФМС России

УЧЕТ
семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях
1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с территории которого
прибыла семья  

2. Сведения о прибывших членах семьи:
№ №
п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Степень родства 	Дата рождения	Место рождения	Национальность	Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер, кем и когда выдан)	Гражданство	Примечание 	

										

										
										
3. Домашний адрес по прежнему месту жительства  

4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу, с указанием причины  

Оборотная сторона
5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации, у которых могли бы

разместиться прибывшие		(да/нет). Если “да” – указать адрес		

6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края, области, автономного образования желают поселиться  

7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства
		(да/нет). Если “да”, то указать
	
причины и условия возвращения  

“		”		г.		
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)
Дополнительные сведения
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)
8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:
в размещении в  

в оплате проезда  

в оказании материальной, гуманитарной помощи  

9. Отметки о размещении прибывших:
Разместились у родственников, знакомых по адресу  

Снимают жилье по адресу  

Иной вариант (указать какой, адрес)  

10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу предоставления статуса

вынужденного переселенца		(дата), в т.ч. получили свидетельство о регистрации	
ходатайства о признании вынужденным переселенцем		(дата).	
11. Прочие отметки  

Сотрудник территориального органа
ФМС России
“		”		г.		
(фамилия, инициалы, подпись)