Приложение № 12
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Место для углового штампа
территориального органа
ФМС России
(с указанием даты и исх. №)	Руководителю		
		(наименование	
		
	территориального органа ФМС России)	
Направление
Настоящее направление выдано гр.  

в том, что согласно его письменному заявлению о снятии с учета в связи с переездом в

(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенный пункт)
он направляется в территориальный орган ФМС России по новому месту жительства для постановки на учет в качестве вынужденного переселенца.
Вместе с ним снялись с учета и переезжают члены семьи:
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	

		

		

Гр.		на руки выдана		

(копия учетной карточки, выписка из учетной карточки)
Сотрудник территориального органа ФМС России

(должность, фамилия, инициалы, подпись)
“		”		г.	
М.П.