Приложение № 10
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Наименование территориального органа ФМС России

Дата заполнения  

(фамилия, инициалы регистратора)
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №		
семьи вынужденного переселенца
№
п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель)	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (название, номер, серия, кем выдан и когда)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство (указать государство)	Национальность	Образование	Основная профессия	Источник средств существования до переезда	Группа инвалидности	Дата признания лица вынужденным переселенцем	Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен)	

															
															
Социальный статус (да/нет). Если “да” – указать:
одинокий пенсионер		
одинокий инвалид		
семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов		
одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет		
многодетная семья с 3-мя и более детьми в возрасте до 18 лет		
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн		
(фамилия, имя, отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства		чел.	
До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:

(страна, республика в составе Российской Федерации, автономное образование, край, область, район, город, пгт, село, улица, номер дома и квартиры)
Причина миграции:	1 – обострение межнациональных отношений, 2 – межгосударственный, межрегиональный конфликт,
3 – другие причины (указать)		
По прибытии проживает:	временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)
по адресу (телефон)		
(центр врем. размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва, отсутствие регистрации)		
По вышеуказанному адресу		(указать да/нет) или по адресу:		

Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей  

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:
Серия и № удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение	Дата принятия решения о предост. статуса	Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение	Подпись владельца удостоверения	

						

Произведены выплаты:
Наименование выплат	Кем выданы	Общая сумма на семью	Наименование и номер платежного документа	Дата выдачи	

					

					
Предоставлено (приобретено, построено) жилье  

Отметки о продлении срока действия статуса:
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
(всей семье или конкретно кому)
Утрата статуса			Лишение статуса		

			
			
Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Отметки о постановке на учет:
Ф.И.О.  

дата  

прибыл(и) на  

Ф.И.О.  

дата  

прибыл(и) на  

Ф.И.О.  

дата  

прибыл(и) на  

Дополнительные сведения: