Приложение № 15
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
(в ред. Приказа ФМС РФ от 07.12.2011 № 499)
Руководителю
территориального органа ФМС России

от
Фамилия  

Имя  

Отчество  

Дата рождения  

Проживающего(ей) по адресу:  

(адрес места жительства/преимущественного проживания)
паспортные данные  

(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального лицевого счета 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в связи

Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт (свидетельство о рождении),
адрес проживания, СНИЛС)

2.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт (свидетельство о рождении),
адрес проживания, СНИЛС)

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли  

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить  

“		”				г.		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)