Приложение 5
к Инструкции (пп. 5, 16)
Секретно
(по заполнении)
Штамп
органа федеральной службы
безопасности			

		(должность)	
			
						г.		(воинское звание, фамилия, инициалы)	
№					
Сообщение
о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную
государственную дактилоскопическую регистрацию

(фамилия, имя, отчество, личный номер)
	,
(число, месяц, год и место рождения)
прошедший(ая) обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

(подразделение, проводившее дактилоскопирование)

(регистрационный номер и дата регистрации)

умер(ла)						г.		
							(номер записи акта)	

(от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)