Приложение 4
к Инструкции (пп. 5, 16)
Секретно
(по заполнении)
Штамп
органа федеральной службы
безопасности			

		(должность)	
			
						г.		(воинское звание, фамилия, инициалы)	
№					
Сообщение
о внесении изменений в сведения о личности гражданина,
ранее прошедшего обязательную государственную
дактилоскопическую регистрацию
Для внесения изменений в имеющиеся учеты сообщаю, что гражданину(ке)

(фамилия, имя, отчество, личный номер)
	,
(число, месяц, год и место рождения)
прошедшему(ей) обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

(подразделение, проводившее дактилоскопирование)

(регистрационный номер и дата регистрации)

органом ЗАГСа  
(наименование органа ЗАГСа)
					г. за №		произведена государственная регистрация	
перемены фамилии, имени, отчества (нужное подчеркнуть).
В связи с этим  
(наименование органа внутренних дел, выдавшего паспорт)
выдан паспорт								г. с указанием в нем	
	(серия, номер паспорта)				(дата выдачи)				
следующих персональных данных о личности владельца  

(фамилия, имя, отчество)

(должность)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)