Приложение № 15
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
Образец
ВЫПИСКА
из Реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, размещению опасных отходов
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
Место нахождения/Место жительства		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию		
Адреса (территория) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Состав лицензируемого вида деятельности		
Наименование лицензирующего органа		
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
Номер лицензии		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии		
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии		
Основания и дата аннулирования лицензии		
Основание и дата прекращения действия лицензии		

Руководитель (заместитель руководителя)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
	М.П.