Приложение № 12
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Управление Федеральной службы по экологическому, технологическому
и атомному надзору
по *  
(наименование субъекта Российской Федерации)

(адрес, тел., факс, e-mail)
АКТ №		
проведения проверки соблюдения лицензиатом требований и условий при осуществлении деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов
“		”		г.	г.		
На основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, Постановления Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г. № 524 “Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов”, Постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 401 
“О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору”, во исполнение приказа  

(наименование органа, издавшего приказ)

от		№		в период с		по		200		г.	
комиссией (должностным лицом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (Управления Федеральной службы по экологическому и атомному надзору)
по  
(наименование субъекта Российской Федерации)
в составе:
Руководитель комиссии (должностное лицо):

(Ф.И.О., должность)

Члены комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

В присутствии:  
(Ф.И.О., должность полномочного представителя проверяемого лица)

При участии:  
(Ф.И.О., должность)

проведена  
(плановая, внеплановая)
проверка соблюдения лицензиатом требований и условий осуществления деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов

(наименование проверяемой организации (Ф.И.О. физического лица))

Реквизиты проверяемого юридического (физического) лица:
Адрес юридический  
(адрес, тел., факс, e-mail)
Адрес фактический  
(адрес, тел., факс, e-mail)

(номер лицензии, банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)

Руководитель проверяемого юридического лица (индивидуальный предприниматель):

(Ф.И.О., должность, тел., факс)

1. В ходе проведения проверки установлено:  

2. В ходе проверки выявлены нарушения:  

3. Выводы комиссии (должностного лица):  

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии (должностного лица):
№ п/п	Наименование приложения	

		

		

		

Акт от “		”		200		г. №		составлен на		
страницах в		экземплярах.	
Подписи должностного лица (лиц):
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.
Руководитель проверяемой организации (индивидуальный предприниматель)
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)