Приложение № 3
к Административному регламенту Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации проведения медико-социальной экспертизы, по организации деятельности по установлению связи заболевания (смерти) с профессией, а также причинной связи заболевания, инвалидности или смерти
с воздействием особо опасных факторов физической, химической и биологической природы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 29.11.2007 № 733
Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы
Главному эксперту
по МСЭ ФМБА России
(Руководителю Филиала
ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)
от :  
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
проживающего:  
(указать место проживания)

Заявление
Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого я являюсь):

(указать ф.и.о. представляемого и степень родства)
Документ, удостоверяющий личность:  

1. медико-социальную экспертизу;
2. установить степень ограничения способности к трудовой деятельности;
3. разработать/скорректировать индивидуальную программу реабилитации.
Дата				
			(подпись заявителя)	

Главному эксперту
по МСЭ ФМБА России
(Руководителю Филиала
ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)
от :  
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
проживающего:  
(указать место проживания)

Заявление
В связи с несогласием с экспертным решением ФГУ “Главное бюро медико-социальной

экспертизы Федерального медико-биологического агентства” (Филиала бюро №		)	
от “		”		200		г. прошу освидетельствовать меня в Главном бюро ФГУ	
ГБ МСЭ ФМБА России/направить мои документы в Федеральное бюро.
Дата				
			(подпись заявителя)