Приложение № 3
к Положению о порядке сдачи квалификационного экзамена федеральными государственными гражданскими служащими Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному Приказом Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
от 06.12.2007 № 141
Председателю 
аттестационной комиссии
Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи

(фамилия, инициалы)
от  
(наименование замещаемой должности)

(фамилия, имя, отчество)
Заявление *
Я,  
(фамилия, имя, отчество гражданского служащего)

(наименование замещаемой должности гражданской службы на день проведения квалификационного экзамена)
отдела		Управления		
	(наименование)		(наименование)	
с представленным в Комиссию отзывом о моем уровне знаний, навыков и умений (профессиональном уровне) и о возможности присвоения мне классного чина государственной гражданской службы Российской Федерации  

(наименование классного чина)
не согласен по следующим основаниям:  

					
(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)