Приложение 7
к Инструкции Банка России
“О порядке выявления, временного хранения, гашения
и уничтожения денежных знаков
с радиоактивным загрязнением”
от 04.12.2007 № 131-И
Экз. №		
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель кредитной организации
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата  

АКТ №		
о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных государств
(группы иностранных государств) с радиоактивным загрязнением
“		”		200		года	
Настоящий акт составлен комиссией в составе:  

(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в соответствии с распоряжением  
(должность руководителя и наименование кредитной организации)
от “		”		20		года №		было проведено гашение (уничтожение)	
(нужное подчеркнуть)
денежных знаков (банкнот) иностранных государств с радиоактивным загрязнением на сумму
	,
(сумма и наименование иностранной валюты прописью)
в том числе:
Номинал банкнот иностранной валюты	Наименование иностранной валюты	Кол-во (шт.)	Сумма в иностранной валюте	Уровень радиоактивного загрязнения (мощность дозы гамма-излучения и плотность потока бета-частиц), мкЗв/ч (мкР/ч) и част./см2 мин.	

Председатель комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
ПРОВЕРЕНО
Главный бухгалтер кредитной организации				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)