Приложение 5
к Инструкции Банка России
“О порядке выявления, временного хранения, гашения
и уничтожения денежных знаков
с радиоактивным загрязнением”
от 04.12.2007 № 131-И
Экз. №		
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения Банка России (кредитной организации)
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата  

АКТ №		
о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением
“		”		200		года	
Настоящий акт составлен комиссией в составе:  

(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в  
(наименование учреждения Банка России, кредитной организации и адрес)
выявлены денежные знаки с радиоактивным загрязнением на сумму  

	,
(прописью)
в том числе:
Номинал банкнот (монеты), наименование валюты	Год образца банкнот (год чеканки монеты)	Кол-во (шт.)	Сумма
в руб. (иностр. валюте)	Уровень радиоактивного загрязнения (мощность дозы гамма-излучения и плотность потока бета-частиц), мкЗв/ч (мкР/ч) и част./
см2 мин.	

Вывод  
(о необходимости гашения или уничтожения, возможности выпуска в обращение или организации временного хранения для проведения повторной экспертизы ценностей с указанием срока ее проведения)
Председатель комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)