Приложение 6
к Инструкции Банка России
“О порядке выявления, временного хранения, гашения
и уничтожения денежных знаков
с радиоактивным загрязнением”
от 04.12.2007 № 131-И
(в ред. Указания Банка России
от 15.08.2012 № 2865-У)
Экз. №		
УТВЕРЖДАЮ
Директор
Департамента наличного денежного обращения Центрального банка Российской Федерации
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата  

АКТ №		
о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России
с радиоактивным загрязнением
“		”		200		года	
Настоящий акт составлен комиссией в составе:  

(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что согласно разрешению Центрального банка Российской Федерации
от “		”		20		года №		было проведено гашение (уничтожение)	
(нужное подчеркнуть)
денежных знаков (банкнот) с радиоактивным загрязнением на сумму  

	рублей,
(прописью)
в том числе:
Номинал 
банкнот	Год образца банкнот	Кол-во (шт.)	Сумма
(руб.)	Уровень радиоактивного загрязнения (мощность дозы гамма-излучения и плотность потока бета-частиц), мкЗв/ч (мкР/ч) и част./см2 мин.	

Председатель комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

Руководитель учреждения Банка России				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Главный бухгалтер учреждения Банка России				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
ПРОВЕРЕНО
Главный бухгалтер - начальник 
управления Департамента наличного денежного обращения Банка России				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)