Приложение № 1
к Инструкции
Бланк организации
соискателя
лицензии			
		В Федеральное агентство воздушного	
		транспорта Минтранса России	
		Кому		
			(Руководителю Управления ВП)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

4. Место нахождения соискателя лицензии (адрес, с указанием почтового индекса):

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (ссылка на часть “С” эксплуатационных спецификаций СЭ):

6. Телефон:		7. Телекс:		8. АФТН:		
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ (серия, номер, когда и кем выдан)

10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано юридическое лицо:

12. Содержание заявки:
Я, нижеподписавшийся,

(должность, Ф.И.О.)
действуя на основании  
(Устава, Положения, утвержденного (зарегистрированного кем, когда))
прошу  
(предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии, лицензионную карточку, 
переоформить лицензию, продлить срок действия лицензии)
13. Приложение: документы для получения лицензии, согласно описи, на		л.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(Фамилия, И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.