Приказ МПР РФ от 31.10.2007 N 282 "Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по ведению государственного лесного реестра и предоставления государственной услуги по предоставлению выписки из государственного...

Приложение 4. Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной

функции по ведению государственного

лесного реестра и предоставления

государственной услуги по

предоставлению выписки

из государственного

лесного реестра

См. данную форму в MS-Word.

__________________________________________

__________________________________________

наименование органа государственной власти

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ

ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА

Прошу(сим) выдать сведения _______________________________________

(наименование запрашиваемой

__________________________________________________________________

информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля

__________________________________________________________________

2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,

__________________________________________________________________

предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,

__________________________________________________________________

и условий ее предоставления)

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________

участковое лесничество ___________________________________________

N квартала _______________

N выдела _________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

Анкета заинтересованного лица:

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│N │ Заинтересованное лицо │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 │Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица│

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2 │ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность │

│ │(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о │

│ │регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3 │Адрес постоянного места жительства или преимущественного │

│ │пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в │

│ │случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)│

│ │/юридический и фактический адрес │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 │Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты │

│ │документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, │

│ │номер, кем и когда выдан) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5 │Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица │

│ │(наименование, номер и дата) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6 │Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к │

│ │категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, │

│ │орган, издавший документ) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7 │Контактный телефон │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

Место получения (адрес для доставки почтой): _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌───────────────────────┐

│ЗАРЕГИСТРИРОВАНО │

│N __________________ │

│"__" __________ 20__ г.│

└───────────────────────┘

Подпись заинтересованного лица

/______________/_________________/

Ф.И.О., подпись сотрудника,

принявшего заявление

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия Российской Федерации в области лесных отношений Приложение 5. Журнал учета заявлений и выписок