Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФМБА России
от 16.11.2007 № 310
представление
к награждению нагрудным знаком “А.И. Бурназян”
Образец

(наименование организации)
ходатайствует о награждении  
(фамилия, имя, отчество работника)

(занимаемая должность)
нагрудным знаком “А.И. Бурназян”
Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Примечание:
Наградной лист на руководителя организации, подведомственной ФМБА России, или территориального органа ФМБА России подписывает один из заместителей руководителя ФМБА России.
Наградной лист на сотрудников центрального аппарата ФМБА России подписывает начальник управления, на начальников управления центрального аппарата – заместитель руководителя ФМБА России.
Наградной лист на сотрудника территориального органа ФМБА России подписывает руководитель территориального органа.
Наградной лист на сотрудника центрального аппарата ФМБА России подписывает начальник управления, на начальников управления центрального аппарата – заместитель руководителя ФМБА России.
Наградной лист на руководителя или сотрудника организаций, не входящих в систему ФМБА России, подписывает заместитель руководителя ФМБА России.
Форма
наградного листа к нагрудному знаку “А.И. Бурназян”
Нагрудный знак
“А.И. Бурназян”
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Должность, место работы  

(точное наименование организации, министерства, ведомства)
3. Дата рождения  
(число, месяц, год)
4. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень, ученое звание  

6. Какими государственными наградами, государственными премиями награжден(а) и даты награждений  

7. Какими ведомственными наградами, знаками отличия награжден(а) и даты награждений  

8. Общий стаж работы  

9. Стаж работы в отрасли  

10. Стаж работы в данной организации  

Сведения в п.п. 1 – 10 соответствуют данным трудовой книжки.
Руководитель кадровой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг работника  

Кандидатура  

рекомендована собранием (конференцией) трудового коллектива или его советом, иным представительным органом коллектива  
(наименование организации, дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации		Председатель собрания трудового коллектива или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)